*
Nama Depan
*
Nama Belakang
*
Email
*
No Ponsel Aktif
*
Merk Kendaraan
*
Tipe Kendaraan
*
Jenis Kendaraan
Blind Van
Box Van
Pickup Bak
Pickup Box
Engkel Bak
Engkel Box
Double Engkel Bak
Double Engkel Box
Fuso Box
Tronton Box
Tronton Wing Box
*
Tahun Pembuatan Kendaraan
*
Nomor STNK
*
Nama Pemilik Kendaraan
*
No Surat Izin Mengemudi (SIM)
*
Foto Surat Izin Mengemudi
*
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar adanya. Dan saya setuju untuk selamanya mematuhi peraturan Berpindah Delivery dalam mengelola layanan
Data yang saya isi benar adanya
Saya menyetujui dihubungi oleh pihak Berpindah Delivery untuk konfirmasi formulir ini
Kirim Permintaan